Los términos que se indican a continuación tendrán el siguiente significado para todos los efectos de esta póliza de seguro.
Accidente: Se entiende por Accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta que cause la muerte o lesiones corporales en la persona del ASEGURADO, siempre y cuando se originen dentro del período de vigencia de la póliza y que el fallecimiento ocurra dentro de los 90 días siguientes a la fecha del Accidente y como consecuencia del mismo. No se considerarán Accidentes las lesiones intencionalmente causadas por el ASEGURADO.
Asegurado: es la persona física miembro del Grupo Asegurado, sujeto a los riesgos amparados por la póliza respectiva y al cual el CONTRATANTE le ha otorgado directamente un Crédito como Acreditado Titular. También será considerado Asegurado al Deudor Solidario del Asegurado.
Aseguradora y/o Compañía: QBE de México Compañía de Seguros S.A. De C.V.
Auto Empleado: serán considerados Auto Empleados para los efectos de este seguro los Trabajadores que carezcan de un contrato de trabajo, los Comerciantes y los Profesionistas independientes que perciban una remuneración económica por dichas actividades, siempre y cuando se encuentren inscritos en el Registro Federal de Contribuyentes y puedan acreditar sus ingresos a través de sus declaraciones fiscales.
Certificado: a los certificados individuales de seguro de grupo;
Contratante: a la persona física o moral que celebre el contrato de Seguro de Grupo con la COMPAÑÍA.
Consentimiento: Documento en donde el Asegurado expresa su consentimiento a ser asegurado en el cual designa a sus Beneficiarios.
Crédito: es el otorgado por el CONTRATANTE al Asegurado en virtud de una operación de crédito derivada de su giro principal.
Deudor Solidario: la persona física que, conjuntamente con el Asegurado, se responsabiliza ante el CONTRATANTE, del cumplimiento de las obligaciones derivadas del Crédito otorgado; el Deudor Solidario también será considerado Asegurado.
Dividendos: Al monto que corresponda al CONTRATANTE o al Asegurado, en este último caso cuando participen en el pago de la prima, en pólizas con participación de beneficios por utilidades realizadas.
Empleado: es la persona física que presta sus servicios bajo contrato definitivo o de base, por tiempo indeterminado, realizando para su Patrón un trabajo personal subordinado en jornadas de tiempo completo, de acuerdo con lo establecido en el artículo 60 de la Ley Federal del Trabajo, y que está inscrita, por parte del Patrón, en alguna Institución de Seguridad Social.
Empleado: es la persona física que presta sus servicios bajo contrato definitivo o de base, por tiempo indeterminado, realizando para su Patrón un trabajo personal subordinado en jornadas de tiempo completo, de acuerdo con lo establecido en el artículo 60 de la Ley Federal del Trabajo, y que está inscrita, por parte del Patrón, en alguna Institución de Seguridad Social.
Endoso: documento emitido por la COMPAÑÍA que modifica: bases, términos y condiciones de la póliza; y forma parte de la misma. Lo señalado en estos documentos prevalecerá sobre las Condiciones Generales y Particulares en todo aquello que se contraponga.
Enfermedad: Se entenderá por enfermedad toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo.
Evento: es la ocurrencia del riesgo amparado por este Contrato de Seguro, durante la vigencia del seguro. Se entenderá por un solo evento, el hecho o serie de hechos ocurridos a consecuencia de un solo acontecimiento ocurrido durante la vigencia de la Póliza.
Exclusiones: se refiere a todo hecho, situación o condición no cubiertos por la Póliza, y que se encuentran expresamente indicadas.
Institución de Seguridad Social: es el Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas y/o cualquier otro instituto u organismo de seguridad social existente o que se establezca de conformidad con la legislación o normatividad aplicable en los Estados Unidos Mexicanos.
Integrante: a cualquier persona que forme parte del Grupo.
Padecimiento y/o Enfermedad Preexistente: es aquel que previamente a la celebración del contrato o al alta del Asegurado en el mismo: se haya declarado la existencia de dicho padecimiento o enfermedad, o que se compruebe mediante el resumen clínico en donde se indique que se ha elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico. Cuando la COMPAÑÍA cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el resumen clínico, para resolver la procedencia de la reclamación. El reclamante podrá optar, en caso de que le sea notificada la improcedencia de su reclamación por parte de la COMPAÑÍA argumentándose la existencia de padecimientos preexistentes, en acudir ante un arbitraje independiente. Los gastos del trámite de arbitraje serán a cargo de COMPAÑÍA y gratuitos para el ASEGURADO. Dicho arbitraje puede ser propuesto ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), por lo que las bases del mismo, en su caso, las fijará dicha autoridad. El laudo firme que se emita vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas.
Patrón: es la persona, física, moral o ente con personalidad jurídica, que tiene a su servicio una o más personas físicas o trabajadores, que ponen a su disposición su fuerza de trabajo a cambio de una remuneración o sueldo; el Patrón para los efectos de este contrato debe estar inscrito en el Registro Federal de Contribuyentes.
Periodo Activo Mínimo: es el período posterior inmediato a la fecha de la contratación inicial de las Coberturas Adicionales por Desempleo y durante el cual el ASEGURADO no puede hacer uso de la(s) misma(s). El Período Activo Mínimo para cualquiera de las Coberturas de Desempleo contratadas es de un mes. En caso de que la Póliza no sea renovada y, con posterioridad, el ASEGURADO contrate nuevamente este Seguro, deberá cumplir otra vez con el Período Activo Mínimo.
Plazo Máximo de Responsabilidad: es el periodo máximo durante el cual la COMPAÑÍA se obliga a indemnizar la suma asegurada, mediante rentas mensuales, por un siniestro amparado por la Cobertura de Incapacidad Total para Trabajar. El Plazo Máximo de Responsabilidad será el establecido en la Carátula de la Póliza.
Saldo Insoluto: monto pendiente de pago del crédito original otorgado por el CONTRATANTE al ASEGURADO, al momento del siniestro, sin incluir interés moratorio generados con anterioridad o posterioridad al mismo, ni penas convencionales, ni gastos de ejecución.
Siniestro: es la eventualidad prevista en el Contrato de Seguro cuyos efectos dañosos se encuentran cubiertos en éste, hasta el Límite Máximo de Responsabilidad contratado.
Suma Asegurada: es la cantidad máxima establecida en la carátula de la Póliza por la que tendrá responsabilidad la COMPAÑÍA en caso de proceder el evento.
Reglamento del Seguro de Grupo: Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades.
Está constituido por el conjunto de personas deudoras del CONTRATANTE en virtud de la celebración y firma de una operación de crédito derivada de su giro principal, cuyas características se mencionan específicamente en la carátula de la póliza, siempre que reúna los requisitos establecidos en el Reglamento del Seguro de Grupo.
El Grupo Asegurado es el conjunto de personas que, perteneciendo al Grupo Asegurable, han llenado, firmado y entregado a la COMPAÑÍA por conducto del CONTRATANTE, su correspondiente consentimiento individual para ser incluidos en la póliza, y han sido aceptados por la COMPAÑÍA.
Las personas que ingresen al Grupo Asegurado con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento para ser Asegurados dentro de los treinta días naturales siguientes a su ingreso, quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza, desde el momento en que adquirieron las características para formar parte del Grupo de que se trate.
Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su ingreso al Grupo Asegurado con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento después de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho de formar parte del mismo, la COMPAÑÍA, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que se le haya comunicado esa situación, podrá exigir requisitos médicos u otros para asegurarlas, si no lo hace quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.
Cuando la COMPAÑÍA exija requisitos médicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el párrafo anterior, contará con un plazo de treinta días naturales, contados a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se entenderá que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.
El CONTRATANTE y los Asegurados están obligados a declarar por escrito a la COMPAÑÍA, de acuerdo con los cuestionarios relativos, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o los deban conocer en el momento de la celebración del contrato. La omisión o declaración inexacta de tales hechos facultará a la COMPAÑÍA para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no haya influido en la realización del siniestro.
Las respuestas del ASEGURADO a su cuestionario respectivo no han sido consideradas para la selección de riesgo, ya que el contrato se suscribe sin examen médico, sin embargo, el ASEGURADO se encuentra obligado a responder dicho cuestionario en forma fidedigna, toda vez que cualquier omisión o inexacta declaración en el mismo, lo hará disputable.
En caso de muerte por suicidio del ASEGURADO ocurrido dentro del primer año de vigencia continua del Certificado Individual, contado a partir de su fecha de emisión o, en su caso, de su última rehabilitación, cualquiera que haya sido su causa y el estado mental o físico del ASEGURADO, la COMPAÑÍA no estará obligada al pago de la suma asegurada. La COMPAÑÍA sólo estará obligada a devolver la parte no devengada de la última prima pagada respecto del miembro del Grupo Asegurado al cual corresponda el Certificado Individual.
Sólo tendrán validez las modificaciones que consten por escrito mediante endoso o cláusula adicional, y sean hechas por funcionarios de la COMPAÑÍA autorizados expresamente para ello.
Todas las notificaciones del CONTRATANTE o de los Asegurados a la COMPAÑÍA deberán hacerse por escrito y dirigirse a su domicilio social, el cual se indica en la carátula de la póliza. En consecuencia, queda entendido que los agentes de la COMPAÑÍA no están autorizados para recibir comunicaciones de ninguna clase, excepto cuando la COMPAÑÍA los autorice especialmente para ello; en este caso, se dará aviso oportuno al CONTRATANTE, de dicha autorización.
“Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el ASEGURADO podrá pedir la rectificación correspondiente, dentro de los treinta días que sigan al día en que se reciba la póliza. Transcurrido este plazo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.” Artículo 25 de la ley sobre el contrato de seguro. Este derecho se hace extensivo al CONTRATANTE.
El presente contrato no está sujeto a restricción alguna por causa de la residencia, ocupación o viajes y en general al género de vida de los Asegurados, salvo las restricciones que se encuentren estipuladas en los Beneficios Adicionales, en caso de que se hayan contratado.
En la designación de Beneficiarios se aplicará lo siguiente:
El CONTRATANTE es el Beneficiario irrevocable de esta póliza, en virtud de que el objeto del seguro es garantizar créditos concedidos por el CONTRATANTE, hasta por el saldo insoluto correspondiente, en caso de la realización del siniestro.
La COMPAÑÍA expedirá y enviará al CONTRATANTE, para que éste los entregue a los Asegurados, Certificados Individuales que expresarán los siguientes datos:
En caso de tratarse de una póliza Auto administrada será obligación del CONTRATANTE hacer del conocimiento del ASEGURADO la información antes mencionada. En todos los casos, el ASEGURADO podrá solicitar a la COMPAÑÍA el Certificado correspondiente.
La COMPAÑÍA llevará un Registro de Asegurados en el que consten por lo menos, los siguientes datos: Nombre, edad o fecha de nacimiento y sexo, de cada uno de los Integrantes del Grupo; Suma asegurada o regla para determinarla; Fecha de entrada en vigor del seguro de cada uno de los Integrantes y fecha de terminación del mismo; Operación y plan de seguros de que se trate; Número de Certificado individual; Coberturas amparadas. A solicitud del CONTRATANTE, la COMPAÑÍA deberá entregarle copia de este registro.
Quedan excluidos de pago:
Cualquier evento que pueda ser motivo de indemnización deberá ser notificado por escrito a la COMPAÑÍA, dentro de los 5 días siguientes a su realización.
El reclamante, a su costo, presentará a LA COMPAÑÍA, además de las formas de declaración que ésta le proporcione, todas las pruebas del hecho que genere, en su caso, la obligación y el derecho de quien solicite el pago.
La COMPAÑÍA, tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar a su costo, cualquier hecho o situación de la cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del CONTRATANTE, del ASEGURADO, o de sus Beneficiarios para que se lleve a cabo esa comprobación, dará derecho a la COMPAÑÍA a rechazar la reclamación presentada por el reclamante:
En caso de ser procedente el siniestro, la COMPAÑÍA pagará a el Beneficiario designado, la indemnización que proceda dentro de los 30 días siguientes a la fecha que reciba todas las pruebas requeridas que fundamenten la reclamación.
Cualquier pago realizado indebidamente por desconocimiento o por el reporte equívoco de un movimiento de baja, alta o cambio, obliga al CONTRATANTE a reintegrar el pago a la COMPAÑÍA.
Los límites de edades de admisión fijados por la COMPAÑÍA se establecen en la carátula de la póliza. Si después de ocurrido un siniestro se descubre que hubo falsedad en la declaración relativa a la edad del ASEGURADO y ésta se encuentra en los límites de edad admitidos, la COMPAÑÍA pagará la cantidad que resulta de multiplicar la Suma Asegurada por el cociente obtenido de dividir las primas relativas a la edad inexacta y real del ASEGURADO en el último aniversario de la póliza.
Si antes de ocurrir el fallecimiento de un miembro del grupo se descubre que hubo falsedad en la declaración relativa a la edad del ASEGURADO y ésta se encuentra dentro de los límites de edad admitidos, el seguro respectivo quedará en vigor por la misma suma asegurada. En este caso, se ajustará la prima por el período que falte hasta el siguiente vencimiento del contrato.
Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del ASEGURADO, la empresa no podrá rescindir el contrato, a no ser que la edad real al tiempo de su celebración esté fuera de los límites de admisión fijados por la empresa, pero en este caso se devolverá al ASEGURADO la reserva matemática del contrato en la fecha de su rescisión. En caso de que, al renovarse una póliza, el ASEGURADO exceda el límite de edad de admisión, pero se encuentre dentro de los límites de Renovación pactados en la carátula, en su caso, únicamente quedarán amparados los beneficios que queden dentro de los límites de edad.
Es obligación del CONTRATANTE, informar o entregar a la COMPAÑÍA lo siguiente:
La información y/o documentación deberá proporcionarse a la COMPAÑÍA, por escrito, dentro del término de quince días naturales contados a partir de que se realice el evento que les de origen, con excepción de cuando se requiera para alguno de los nuevos integrantes una Suma Asegurada que exceda la Suma Asegurada Máxima Sin Requisitos contratada.
En caso de que el CONTRATANTE omita el envío, dentro del término mencionado, de la información y/o documentación mencionada no surtirán efecto los ingresos, cambios o modificaciones que se pretendan.
La COMPAÑÍA tendrá el derecho de exigir al CONTRATANTE, ASEGURADO y/o Beneficiario toda clase de información y documentación sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo. Por lo que el ASEGURADO y/o Beneficiario deben proporcionar a la COMPAÑÍA, toda la documentación requerida, así como las pruebas necesarias para la comprobación del siniestro. En cualquier caso, se deberá presentar a la Aseguradora el contrato de crédito celebrado y firmado entre el CONTRATANTE y el ASEGURADO.
Las obligaciones de la COMPAÑÍA quedarán extinguidas si demuestra que el CONTRATANTE, ASEGURADO y/o Beneficiario o sus representantes, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación o información de que trata el párrafo anterior.
En caso de que la COMPAÑÍA, no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización, en los términos del artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, quedará obligada a pagar al Beneficiario, un interés de conformidad con lo establecido por el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a aquél en que se haga exigible la obligación.
II.-COBERTURAS.
Las coberturas que se describen a continuación se encuentran sujetas a lo pactado en las Condiciones Generales de la póliza.
En caso de que el ASEGURADO fallezca por cualquier causa durante la vigencia de la póliza, la COMPAÑÍA pagará el monto del Saldo Insoluto a la CONTRATANTE, en su carácter de Beneficiario irrevocable. En el supuesto de que en el Contrato de Seguro se haya pactado una suma asegurada fija y ésta exceda el importe del saldo insoluto al ocurrir el siniestro, el remanente se pagará a los Beneficiarios designados distintos del CONTRATANTE o a la Sucesión legal del ASEGURADO, según corresponda.
Durante la vigencia de ésta póliza, el CONTRATANTE y/o los miembros del Grupo Asegurado a quienes se les otorgue, podrán complementar su protección básica a través de las Coberturas Adicionales, las cuales operarán, únicamente cuando se encuentren expresamente mencionadas como amparadas en la Carátula, lo anterior, en el entendido de que, en caso de siniestro, únicamente se indemnizará la suma asegurada correspondiente a la cobertura adicional que resulte aplicable según las circunstancias del siniestro.
Esta Cobertura aplica únicamente si su contratación aparece indicada en la carátula de la póliza y en el Certificado Individual correspondiente.
Cuando durante la vigencia del seguro, el ASEGURADO Auto Empleado, sufra alguna enfermedad o accidente que le produzca una Incapacidad Total para Trabajar, la COMPAÑÍA pagará a la CONTRATANTE, siempre que hayan transcurrido los Periodos Activo Mínimo y de Eliminación, respectivamente, las rentas mensuales estipuladas en la Carátula de la Póliza, mientras subsista el estado de Incapacidad Total para Trabajar, o concluya el número máximo de rentas mensuales pactadas, lo que ocurra primero.
Este beneficio únicamente podrá ser utilizado por el ASEGURADO Auto Empleado por una sola ocasión dentro de un periodo de doce (12) meses de vigencia ininterrumpida de la cobertura, debiendo cumplir, a la fecha de ocurrencia de la Incapacidad Total para Trabajar, con el siguiente requisito:
El Plazo Máximo de Responsabilidad de la COMPAÑÍA concluirá al ocurrir cualquiera de los siguientes eventos, lo que suceda primero:
El ASEGURADO, al presentar a la COMPAÑÍA reclamación para hacer efectiva la Cobertura de Incapacidad Total para Trabajar deberá presentar la información y documentación siguiente:
No es procedente la indemnización de la Cobertura cuando la Incapacidad Total para Trabajar derive de: